İNGUİNAL HERNİ
Tanım
Fıtık yahut herni; bir organın yahut organların, kendini çevreleyen duvarın olağanda olmayan zayıf bir noktasından dışarı çıkmasına denir. Çocuklarda inguinal herniler çocuk cerrahisinin en sık yapılan cerrahi süreçlerinden birisidir. İnguinal herni tamiratı çocuk cerrahisi kliniklerinin tümünde, bir yıl içerisinde yapılan ameliyatların yaklaşık %30-50’ sini oluşturur. İnguinal herni görülme oranı %10 iken, prematürlerde %30’a kadar çıkmaktadır. Hastaların %60’ ında sağda, %30’ un da solda, %10’unda ise bilateral görülmektedir. Tüm fıtıkların %85-90’ ını kasık fıtıkları oluşturur. Kasık bölgesinde ise üç değişik fıtık görülür (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
İndirekt kasık fıtığı: Çocuk fıtıklarının çabucak hepsi, indirekt fıtıktır.
Direkt kasık fıtığı: Hasselbach üçgeninden çıkarlar. İnguinal kanalı izlemezler.
Femoral fıtık: Kanalis femoralisten çıkarlar
Tarihçe
Fıtık ile ilgili birinci yazılı kaynak M.Ö.1550’de Mısırlılar tarafınca yazılmış Ebers Papirusu’dur. Tedaviye ilişkin bilgiler ise Hipokrat ile başlar. İnguinal kanal anatomisi 19. yy başlarında Camper, Cooper Hesselbach ve Scarpa tarafınca ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Eduardo Bassini (1894), fıtık cerrahisinde çağdaş çağı açan cerrahtır. 1884’te Banks, eksternal halka yoluyla fıtık kesesinin tümüyle çıkarılmasını tavsiye etmiştir. 1889’da Fergusson
fıtık kesesinin yüksek düzeyde sütür ile bağlanmasını tanımlamıştır (Kenneth J. Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Embriogenez ve Patogenez
Processus vajinalis: 6-7. fötal ayda gubernaculumun yol gösterici önderliğinde, testisin sürükleyip getirdiği bir periton çıkıntısı kesesidir. Processus vajinalisin devam eden açıklığı, konjenital herninin ve hidroselin temel sebebidir. Processus vajinalis, gebeliğin 3. ayında peritoneal boşluğun internal inguinal halkadan dışarıya hakikat keseleşmesi halinde oluşur. İntrauterin ömrün 7. ayından daha sonra testisin inişi başlar ve testis skrotuma indikten daha sonra açık processus vajinalis internal halka düzeyinden skrotuma yanlışsız kapanmaya başlar. Processus vaginalis solda çoğunlukla doğumdan üç hafta evvel, sağda doğumdan bir hafta daha sonra kapanmaya başlamaktadır (Ashcraft & Holder, 1993; Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994).
İnsidans
İndirekt ingunal herni insidansı miad bebeklerde % 1-4, prematüre bebeklerde ise %30’dur İndirekt inguinal hernili çocukların %30-40’ı birinci 6 ay, yaklaşık yarısı ise 1 yaşın altındadır. Fıtık erkek çocuklarında kız çocuklarına göre 4-20 kere daha sık görülür. İnguinal hernilerin %60’ı sağda, %30’u solda ve %10-20’side bilateraldir. Sağda daha fazla görülmesinin sebebi, sağ testisin sola nazaran skrotum içine daha geç inmesi ve ötürüsıyla bu taraftaki processus vajinalisin daha geç kapanmasıdır. İnguinal hernili çocukların %5-20’sinin aile bireylerinde fıtık olduğu görülür (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Eşlik eden problemler
İnmemiş testis, Mesane extrofisi ile bir arada görülebilir. Bunun haricinde intraabdominal basıncın arttığı kistik fibrosis, omfalosel, gastroşizis, mekonyum ileusu, İntraabdominal sıvının arttığı ventriküloperitoneal şantlar üzere durumlar, periteonal dializ, şilöz asit, Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Mukopolisakkaridozlar üzere bağ doku hastalıkları inguinal herniye eşlik etmektedir (Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Klinik Bulgular
İnguinal herniler kasıkta ağlamakla, skrotuma yanlışsız inen bir şişlik olarak görünür. Muayenede dış halka hizasında kord ve elemanları işaret parmağı ile pubik kemik içinde sıkıştırılarak keseye bağlı kalınlaşma ve ipek çorabın birbirine sürtünmesi hissini veren “silk sign” bulgusu aranır. Erkek çocuklarda herni muayenesine başlamadan evvel testisler skrotum ortasında denetim edilmelidir. Skrotum içine kadar inmiş fıtıklara, skrotal herni denir. Kız çocuklarında kanal ortasında redükte edilemeyen kitlenin olması, overin kese içine sliding yaptığının bir belirtisi olabilir (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Ayırıcı Tanı
İnguinal lenfadenopati, hidrosel, kordon kisti, testis torsiyonu, inmemiş testis ile ayırıcı teşhis yapılmalıdır.
Tedavi
Açık Cerrahi
Kasık fıtığı ameliyatında kasık bölgesine yapılan transvers bir insizyon yapılır. Camper ve Skarpa fasiaları geçilerek inguinal kanal ortaya temalır. Kord ve damar yapıları ve herni kesesinin olduğu yapı bulunur. Kese kord ve damar yapılarından diseke edilir. Fıtık kesesi yüksekte bağlanır. Bu tedavi inguinal hernide standart tedavidir. Preoperatif midenin 4-6 saat kadar aç kalması gerekir. Kendi kendine yahut sedasyonla redükte edilmiş kasık fıtıklarında, fıtığın cerrahi teşebbüs ile tamiratı için en az 4-5 gün yahut 1-2 hafta geçmelidir. Operasyon esnasında a.epigastrica superfisialis, a.iliaca circumflexia superfisialis ve n. ilioinguinalise dikkat etmek gerekir. Ülkü koşullarda tavsiye edilen ameliyat vakti, teşhis konulduğu andaki yaştır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Cerrahi tedavi için beklenmesi gereken bir yaş hududu yoktur. Teşhis konulduğu vakit mümkün olan en kısa vakitte elektif şartlarda yapılmalıdır. Cerrahi öncesi güzel bir anamnez alınmalıdır. Ameliyat günübirlik cerrahi olarak yapılmaktadır. Ameliyattan daha sonra yaklaşık 6 saat daha sonra hasta taburcu edilir. Ameliyat edilmeyen hastalarda fıtık kasık kanalında boğulma riski taşır. Bu mümkünlük bebeklerde kanal daha dar olduğu için daha fazladır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Laparoskopik Cerrahi
Kasık fıtığı tamiratında laparoskopik teşebbüsler giderek yaygınlaşmaktadır. Kazandırdığı avantajlar cerrahın tecrübesi ile yakından bağlantılıdır. Bu tamir için çeşitli teknikler vardır. Bunlardan birisi 3 port laparoskopi yada iğne prosedürü ile minimal invaziv teknikler yapılabilmektedir (Kelalis ve ark., 1985; Candan, 2001; Lee, 2018).
Açık Cerrahiye bakılırsa avantajı (Bittner, 2016; Pini ve ark., 2015; George ve ark., 2014)
Tanım: Olağanda doğumdan daha sonra kapanması gereken prosesus vajinalisin açık kalarak yalnızca sıvı geçişine müsaade vermesi ile bir ya da her iki testisin etrafında oluşan, skrotumda ya da kasık bölgesinde şişkinlik oluşmasına yol açan sıvı artışıdır. Çoğunlukla birinci yaş sonuna yanlışsız kaybolur. Ağrısız, hudutları bariz, transilüminasyon (+), palpasyonla küçülmeyebilen kitledir (George ve ark., 2014; Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006).
Kasık kanalı boyunca oluşmuş proksimali ve distali kapanmış hidrosele ‘’kordon kisti’’ denilmektedir. Hidrosel giriş kısmı epey küçük sıvı giriş çıkışına müsaade verecek üzere ise komunikan hidrosel denilir. Bu hastalarda sabah küçük akşama hakikat şişliğin büyümesi tipiktir.
Hidrosel ile inkarsere inguinal herninin ayırımı yapılmalıdır. Hidrosel çoklukla ağrısızdır. Hudutları barizdir. Yumuşak ve hareketlidir. Translüminasyon verir.
İnkarsere herni ise ağrılıdır. Hudutlar besbelli değildir. Sert ve hareketsizdir. Çoklukla translüminasyon vermez (Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
Tedavi
Hidrosel genelde birinci 4 aydan daha sonra küçülmeye başlar 1 yaşından daha sonra genelde kaybolur. 1,5-2 yaşından daha sonra sebat eden yahut yeni oluşan hidrosel kalıcı olup cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi süreci üstte inguinal hernide tanım edildiği yapıdır. Hidrosel ameliyatının inguinal herniden farkı hidroselde prosesus vajinalis proksimali daha ince ve daha dardır. Distali ise sıvı doludur. Tıpkı biçimde hidrosel kesesi kord ve damar yapılarından diseke edilerek yüksekte iki sefer bağlanır. Distalindeki hidrosel kesesi çıkarılır. Çıkarılamayan kese ise koterize edilir (Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
Direk inguinal herniler çocuklarda cerrahi tamir daha sonrası az olarak görülür. Tipik bir kese bulunmaz. İnferior epigastrik damarların medialinde fasya defektinden Hasselbach Üçgeni denilen yerden oluşur.
Hasselbach üçgeni sonları alt kenarını ligamentum inguinale, üst kenarını a.-v. epigastrica inferior, medial kenarını m. rectus abdominisin laterali oluşturur (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Tedavi → Transvers fasyanın cerrahi tamiratı yapılır. Cerrahi tamirat McVay, Bassini, Ferguson, vs biçimleri ile yapılmalıdır.
FEMORAL HERNİ
Femoral herni karın içi organların femoral kanaldan çıkması kararı olarak ortaya çıkar. Çocuklarda ender görülür. Fıtık kesesi ligamentum inguinalenin medial kısmının altından ve pubik tuberkülün dış tarafınca çıkar. Hastalar yenidenlayan kasık bölgesinde şişlik ile başvururlar. Yüksek inkarserasyon riski niçiniyle erken tamirat önerilir. Femoral herninin tamirinde çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Femoral halkanın sıradan tamiri, Mc Vay tamiri, Bassini tamiratı, Nyhus tamiri üzere teknikler ile cerrahi yapılabilmektedir (1-5).
Herni Cerrahisinin Komplikasyonları
SONUÇ
Sonuç olarak inguinal bölge hastalıkları çocuk cerrahi kısmının en sık görülen patolojilerindendir. Biroldukca çocuk cerrahi kliniğinin yarısını inguinal patolojiler oluşturmaktadır. Çoklukla tanısı ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile temalır. Cerrahi tamiratı mümkün olan en kısa vakitte yapılmalıdır. Aksi taktirde hem cerrahisi zorlaşmakta hemde inkarserasyon riski niçiniyle acil ve sıkıntı bir cerrahi ile karşılaşılabilir. Bu yüzden rutin tüm tabiplerin kasık bölgesi muayenesi yapmalı. Bu cins patolojilerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
Tanım
Fıtık yahut herni; bir organın yahut organların, kendini çevreleyen duvarın olağanda olmayan zayıf bir noktasından dışarı çıkmasına denir. Çocuklarda inguinal herniler çocuk cerrahisinin en sık yapılan cerrahi süreçlerinden birisidir. İnguinal herni tamiratı çocuk cerrahisi kliniklerinin tümünde, bir yıl içerisinde yapılan ameliyatların yaklaşık %30-50’ sini oluşturur. İnguinal herni görülme oranı %10 iken, prematürlerde %30’a kadar çıkmaktadır. Hastaların %60’ ında sağda, %30’ un da solda, %10’unda ise bilateral görülmektedir. Tüm fıtıkların %85-90’ ını kasık fıtıkları oluşturur. Kasık bölgesinde ise üç değişik fıtık görülür (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
İndirekt kasık fıtığı: Çocuk fıtıklarının çabucak hepsi, indirekt fıtıktır.
Direkt kasık fıtığı: Hasselbach üçgeninden çıkarlar. İnguinal kanalı izlemezler.
Femoral fıtık: Kanalis femoralisten çıkarlar
Tarihçe
Fıtık ile ilgili birinci yazılı kaynak M.Ö.1550’de Mısırlılar tarafınca yazılmış Ebers Papirusu’dur. Tedaviye ilişkin bilgiler ise Hipokrat ile başlar. İnguinal kanal anatomisi 19. yy başlarında Camper, Cooper Hesselbach ve Scarpa tarafınca ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Eduardo Bassini (1894), fıtık cerrahisinde çağdaş çağı açan cerrahtır. 1884’te Banks, eksternal halka yoluyla fıtık kesesinin tümüyle çıkarılmasını tavsiye etmiştir. 1889’da Fergusson
fıtık kesesinin yüksek düzeyde sütür ile bağlanmasını tanımlamıştır (Kenneth J. Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Embriogenez ve Patogenez
Processus vajinalis: 6-7. fötal ayda gubernaculumun yol gösterici önderliğinde, testisin sürükleyip getirdiği bir periton çıkıntısı kesesidir. Processus vajinalisin devam eden açıklığı, konjenital herninin ve hidroselin temel sebebidir. Processus vajinalis, gebeliğin 3. ayında peritoneal boşluğun internal inguinal halkadan dışarıya hakikat keseleşmesi halinde oluşur. İntrauterin ömrün 7. ayından daha sonra testisin inişi başlar ve testis skrotuma indikten daha sonra açık processus vajinalis internal halka düzeyinden skrotuma yanlışsız kapanmaya başlar. Processus vaginalis solda çoğunlukla doğumdan üç hafta evvel, sağda doğumdan bir hafta daha sonra kapanmaya başlamaktadır (Ashcraft & Holder, 1993; Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994).
İnsidans
İndirekt ingunal herni insidansı miad bebeklerde % 1-4, prematüre bebeklerde ise %30’dur İndirekt inguinal hernili çocukların %30-40’ı birinci 6 ay, yaklaşık yarısı ise 1 yaşın altındadır. Fıtık erkek çocuklarında kız çocuklarına göre 4-20 kere daha sık görülür. İnguinal hernilerin %60’ı sağda, %30’u solda ve %10-20’side bilateraldir. Sağda daha fazla görülmesinin sebebi, sağ testisin sola nazaran skrotum içine daha geç inmesi ve ötürüsıyla bu taraftaki processus vajinalisin daha geç kapanmasıdır. İnguinal hernili çocukların %5-20’sinin aile bireylerinde fıtık olduğu görülür (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Eşlik eden problemler
İnmemiş testis, Mesane extrofisi ile bir arada görülebilir. Bunun haricinde intraabdominal basıncın arttığı kistik fibrosis, omfalosel, gastroşizis, mekonyum ileusu, İntraabdominal sıvının arttığı ventriküloperitoneal şantlar üzere durumlar, periteonal dializ, şilöz asit, Ehler-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Mukopolisakkaridozlar üzere bağ doku hastalıkları inguinal herniye eşlik etmektedir (Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Klinik Bulgular
İnguinal herniler kasıkta ağlamakla, skrotuma yanlışsız inen bir şişlik olarak görünür. Muayenede dış halka hizasında kord ve elemanları işaret parmağı ile pubik kemik içinde sıkıştırılarak keseye bağlı kalınlaşma ve ipek çorabın birbirine sürtünmesi hissini veren “silk sign” bulgusu aranır. Erkek çocuklarda herni muayenesine başlamadan evvel testisler skrotum ortasında denetim edilmelidir. Skrotum içine kadar inmiş fıtıklara, skrotal herni denir. Kız çocuklarında kanal ortasında redükte edilemeyen kitlenin olması, overin kese içine sliding yaptığının bir belirtisi olabilir (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Ayırıcı Tanı
İnguinal lenfadenopati, hidrosel, kordon kisti, testis torsiyonu, inmemiş testis ile ayırıcı teşhis yapılmalıdır.
Tedavi
Açık Cerrahi
Kasık fıtığı ameliyatında kasık bölgesine yapılan transvers bir insizyon yapılır. Camper ve Skarpa fasiaları geçilerek inguinal kanal ortaya temalır. Kord ve damar yapıları ve herni kesesinin olduğu yapı bulunur. Kese kord ve damar yapılarından diseke edilir. Fıtık kesesi yüksekte bağlanır. Bu tedavi inguinal hernide standart tedavidir. Preoperatif midenin 4-6 saat kadar aç kalması gerekir. Kendi kendine yahut sedasyonla redükte edilmiş kasık fıtıklarında, fıtığın cerrahi teşebbüs ile tamiratı için en az 4-5 gün yahut 1-2 hafta geçmelidir. Operasyon esnasında a.epigastrica superfisialis, a.iliaca circumflexia superfisialis ve n. ilioinguinalise dikkat etmek gerekir. Ülkü koşullarda tavsiye edilen ameliyat vakti, teşhis konulduğu andaki yaştır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Cerrahi tedavi için beklenmesi gereken bir yaş hududu yoktur. Teşhis konulduğu vakit mümkün olan en kısa vakitte elektif şartlarda yapılmalıdır. Cerrahi öncesi güzel bir anamnez alınmalıdır. Ameliyat günübirlik cerrahi olarak yapılmaktadır. Ameliyattan daha sonra yaklaşık 6 saat daha sonra hasta taburcu edilir. Ameliyat edilmeyen hastalarda fıtık kasık kanalında boğulma riski taşır. Bu mümkünlük bebeklerde kanal daha dar olduğu için daha fazladır (Spitz ve ark., 1997; Başaklar, 1994; Kelalis ve ark., 1985).
Laparoskopik Cerrahi
Kasık fıtığı tamiratında laparoskopik teşebbüsler giderek yaygınlaşmaktadır. Kazandırdığı avantajlar cerrahın tecrübesi ile yakından bağlantılıdır. Bu tamir için çeşitli teknikler vardır. Bunlardan birisi 3 port laparoskopi yada iğne prosedürü ile minimal invaziv teknikler yapılabilmektedir (Kelalis ve ark., 1985; Candan, 2001; Lee, 2018).
Açık Cerrahiye bakılırsa avantajı (Bittner, 2016; Pini ve ark., 2015; George ve ark., 2014)
- Diğer tarafta kasık fıtığı olup olmadığının anlaşılması
- Kısa ameliyat süresi
- Açık ameliyata bakılırsa daha düzgün kozmetik sonuç
- Ameliyat daha sonrası ağrının daha az olması üzere avantajları mevcuttur.
Tanım: Olağanda doğumdan daha sonra kapanması gereken prosesus vajinalisin açık kalarak yalnızca sıvı geçişine müsaade vermesi ile bir ya da her iki testisin etrafında oluşan, skrotumda ya da kasık bölgesinde şişkinlik oluşmasına yol açan sıvı artışıdır. Çoğunlukla birinci yaş sonuna yanlışsız kaybolur. Ağrısız, hudutları bariz, transilüminasyon (+), palpasyonla küçülmeyebilen kitledir (George ve ark., 2014; Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006).
Kasık kanalı boyunca oluşmuş proksimali ve distali kapanmış hidrosele ‘’kordon kisti’’ denilmektedir. Hidrosel giriş kısmı epey küçük sıvı giriş çıkışına müsaade verecek üzere ise komunikan hidrosel denilir. Bu hastalarda sabah küçük akşama hakikat şişliğin büyümesi tipiktir.
Hidrosel ile inkarsere inguinal herninin ayırımı yapılmalıdır. Hidrosel çoklukla ağrısızdır. Hudutları barizdir. Yumuşak ve hareketlidir. Translüminasyon verir.
İnkarsere herni ise ağrılıdır. Hudutlar besbelli değildir. Sert ve hareketsizdir. Çoklukla translüminasyon vermez (Lin ve ark., 2018; Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
Tedavi
Hidrosel genelde birinci 4 aydan daha sonra küçülmeye başlar 1 yaşından daha sonra genelde kaybolur. 1,5-2 yaşından daha sonra sebat eden yahut yeni oluşan hidrosel kalıcı olup cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Cerrahi süreci üstte inguinal hernide tanım edildiği yapıdır. Hidrosel ameliyatının inguinal herniden farkı hidroselde prosesus vajinalis proksimali daha ince ve daha dardır. Distali ise sıvı doludur. Tıpkı biçimde hidrosel kesesi kord ve damar yapılarından diseke edilerek yüksekte iki sefer bağlanır. Distalindeki hidrosel kesesi çıkarılır. Çıkarılamayan kese ise koterize edilir (Chan ve ark., 2005; Patkowski ve ark., 2006; Aydogdu ve ark., 2016).
DİREKT İNGUİNAL HERNİ
Direk inguinal herniler çocuklarda cerrahi tamir daha sonrası az olarak görülür. Tipik bir kese bulunmaz. İnferior epigastrik damarların medialinde fasya defektinden Hasselbach Üçgeni denilen yerden oluşur.
Hasselbach üçgeni sonları alt kenarını ligamentum inguinale, üst kenarını a.-v. epigastrica inferior, medial kenarını m. rectus abdominisin laterali oluşturur (Kenneth & Welch, 1986; O’ Neill ve ark., 1998; John, 1998).
Tedavi → Transvers fasyanın cerrahi tamiratı yapılır. Cerrahi tamirat McVay, Bassini, Ferguson, vs biçimleri ile yapılmalıdır.
FEMORAL HERNİ
Femoral herni karın içi organların femoral kanaldan çıkması kararı olarak ortaya çıkar. Çocuklarda ender görülür. Fıtık kesesi ligamentum inguinalenin medial kısmının altından ve pubik tuberkülün dış tarafınca çıkar. Hastalar yenidenlayan kasık bölgesinde şişlik ile başvururlar. Yüksek inkarserasyon riski niçiniyle erken tamirat önerilir. Femoral herninin tamirinde çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Femoral halkanın sıradan tamiri, Mc Vay tamiri, Bassini tamiratı, Nyhus tamiri üzere teknikler ile cerrahi yapılabilmektedir (1-5).
Herni Cerrahisinin Komplikasyonları
SONUÇ
Sonuç olarak inguinal bölge hastalıkları çocuk cerrahi kısmının en sık görülen patolojilerindendir. Biroldukca çocuk cerrahi kliniğinin yarısını inguinal patolojiler oluşturmaktadır. Çoklukla tanısı ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile temalır. Cerrahi tamiratı mümkün olan en kısa vakitte yapılmalıdır. Aksi taktirde hem cerrahisi zorlaşmakta hemde inkarserasyon riski niçiniyle acil ve sıkıntı bir cerrahi ile karşılaşılabilir. Bu yüzden rutin tüm tabiplerin kasık bölgesi muayenesi yapmalı. Bu cins patolojilerin varlığı ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.